Ringholm-Logo Ringholm
 Whitepaper
Ringholm page header
Training    Services   |   Whitepapers    Blog    Events    Links   |   About us    Partners    Clients    Contact

De verwijsindex: het infrastructurele hart van zorgnetwerken.

De inhoud van deze whitepaper is public domain.
Zie http://www.ringholm.com/docs/00950_nl.htm voor de laatste versie van dit document.
Auteur: Renť Spronk - Sr.Consultant, Ringholm bv
Document status: Definitief, versie 1.5 (2007-12-26)
Vragen en opmerkingen gaarne naar Rene.Spronk@Ringholm.nl.


Samenvatting

Een verwijsindex bevat een set metagegevens die het opvragen van elders beschikbare zorggegevens door een zorgverlener mogelijk maakt. De verwijsindex maakt onderdeel uit van de nationale infrastructuur voor de zorgsector (AORTA). De berichten die met de verwijsindex worden uitgewisseld zijn gebaseerd op de internationale berichtenstandaard HL7 versie 3.

1. Inleiding

Het Nederlandse ministerie van VWS en NICTIZ [NICTIZ] spannen zich in voor de totstandkoming van een betere informatievoorziening rondom en voor de patiŽnt/patiŽnt met behulp van ICT, met als doel de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg te verhogen. Een van de ontwikkelde producten is een beschrijving van de in Nederland in te voeren nationale infrastructuur, de "Specificatie van de Basisinfrastructuur in de Zorg" [Basis_Infra].

De nationale infrastructuur leunt qua functionaliteit sterk op de functionaliteit zoals geboden door een Zorg Informatie Makelaar (ZIM). De verwijsindex, een onderdeel van de ZIM, bevat een set metagegevens die vastlegt welke zorggegevens bij welke zorgverlener te vinden zijn. De verwijsindex ondersteunt het opvragen van elders beschikbare gegevens door een zorgverlener. Verwijsindexen zijn om deze reden bij uitstek van meerwaarde in omgevingen waar meerdere zorgverleners bij het zorgproces betrokken zijn. De functionaliteit van de verwijsindex wordt geboden als toevoeging aan het huidige berichtenverkeer tussen zorgverleners, en dus niet als vervanging daarvan.

De berichten die met de ZIM worden uitgewisseld zijn gebaseerd op de internationale berichtenstandaard HL7 versie 3 [HL7v3]. HL7 v3 is gebaseerd op basis van een geintegreerd informatiemodel. Consistentie, uniformiteit en integriteit van de berichten worden hierdoor beter gewaarborgd dan in andere berichtstandaarden. NICTIZ (en de NHS in Engeland) hebben om deze reden voor HL7 v3 als strategische ontwikkelrichting gekozen. De domeinmodellen van HL7 v3 zullen naar verwachting tevens een belangrijke functie vervullen bij het ontwikkelen van EPD's.

Dit document beschrijft de verwijsindex vanuit het gezichtspunt van een systeemintegrator. Zie het NICTIZ document "Specificatie van de basisinfrastructuur in de zorg" [Basis_Infra] voor een uitgebreide beschrijving van de architectuur van de ZIM.

2. De Zorg Informatie Makelaar (ZIM)

De Zorg Informatie Makelaar (ZIM) is een centrale/regionale applicatie die in de Nederlandse gezondheidszorg een belangrijke rol gaat spelen.

Zorggegevens (zorg- en administratieve gegevens) zijn opgeslagen in een veelheid aan systemen bij meerdere zorgverleners. Indien deze gegevens toegankelijk kunnen worden gemaakt voor de diverse zorgverleners en de patiŽnt zelf dan heeft dit een aantal significante voordelen. Het concept van de ZIM steunt op het uitgangspunt dat alle zorggegevens bij de bron blijven, dus bij de verantwoordelijke zorgverlener. Om als centrale applicatie een rol te kunnen spelen bij het toegankelijk maken van de in de diverse systemen opgeslagen gegevens zal de ZIM tenminste de volgende functionele gebieden moeten afdekken:
  • Verwijsindex; een patiŽnt/zorgverlener/contact en gegevenssoort gebaseerde database - een repository met zorggerelateerde metagegevens die het een zorgverlener in staat stellen te bepalen welke systemen of zorgverleners nuttige gegevens bezitten. In Engelstalige documentatie wordt een verwijsindex aangeduid als Act Reference Registry.
  • Berichtenrouter; om berichten te routeren naar de juiste bestemming op basis van gegevens in de verwijsindex. In NICTIZ documenten is deze functionaliteit bekend als Schakelpunt, en in Engelstalige documenten als Communications Agent.
  • Autorisatie bewaking; het beheren en handhaven van centrale autorisatieregels, gebaseerd op de identificatiegegevens van de betrokkenen.
In een optimale situatie zou de fysieke locatie van de zorggegevens niet meer van belang zijn voor de applicatie van een zorgverlener. De applicatie wisselt alleen nog gegevens uit met (of via) de ZIM. Ten opzichte van deze zorgverlener vormt de ZIM een virtuele poort naar de zorggegevens zoals aanwezig bij alle andere zorgverleners.
  Voorbeeld

Virtuele poortfunctie

Indien een zorgverlener een overzicht wenst van alle verslagbrieven van een bepaalde patiŽnt, dan richt hij een HL7 vraag bericht aan de ZIM. De ZIM stuurt de antwoordberichten op deze vraag terug naar de aanvrager.

Het feit dat de ZIM intern deze vraag doorstuurt naar de systemen van die zorgverleners waarvan het weet dat daar relevante zorggegevens te vinden zijn, is geheel onzichtbaar voor de vragende zorgverlener. Hiermee vervult de ZIM de rol van een virtuele poort naar elders beschikbare zorggegevens.

3 Verwijsindex

Iedere zorgverlener houdt de zorggegevens die onder zijn verantwoordelijkheid zijn gegenereerd, bij in zijn eigen zorgdossier. Samenwerking met andere zorgverleners leidt tot de behoefte om zorggegevens op te vragen, ongeacht in welk zorgsysteem en ongeacht onder verantwoordelijkheid van welke zorgverlener die gegevens opgeslagen zijn.

De verwijsindex bestaat uit een database met metagegevens aangaande zorggegevens die aanwezig zijn in de systemen van diverse zorgverleners. Deze metagegevens hebben als doel op een later moment het vinden van relevante zorggegevens mogelijk te maken. Een zorgverlener kan de zorggegevens van een specifieke patiŽnt opvragen bij elke willekeurige zorgverlenende instantie die relevante gegevens ter beschikking heeft.

De werking van de verwijsindex wordt hieronder beschreven aan de hand van 4 veel voorkomende scenario's:

  1. Het aanmelden van zorggegevens bij de verwijsindex
  2. Het opvragen van zorggegevens via de verwijsindex
  3. Het opvragen van metagegevens bij de verwijsindex
  4. Het abonneren op metagegevens bij de verwijsindex


3.1 Het aanmelden van zorggegevens

Wanneer een zorgverlener allerlei zorggegevens invoert in zijn eigen zorgdossier, kan hij besluiten of deze zorggegevens beschikbaar komen voor opvraag door andere zorgverleners of niet. Ook in latere instantie kan hij besluiten bepaalde zorggegevens beschikbaar te stellen voor opvraag, of om deze niet meer ter beschikbaar te stellen. Wanneer een zorgverlener op verzoek van de patiŽnt diens gehele dossier verwijdert, of wanneer de verplichte bewaartermijn is verstreken, is opvraag niet langer mogelijk.

Het aanmeldproces van zorggegevens
Figuur 1: Het aanmelden van zorggegevens

Indien de zorgverlenende instantie een zorggegeven aanmaakt of wijzigt, dan stuurt het zorgsysteem de metagegevens daarvan (de Keys) naar de verwijsindex (de Act Registry). De metagegevens bestaan uit die gegevens die op een later moment het beantwoorden van vragen door/via de verwijsindex mogelijk maken. Het aanmelden van nieuwe of gewijzigde zorggegevens kan zowel direct plaatsvinden als op een later moment.

3.2 Het opvragen van zorggegevens

Wanneer een zorgverlener zorggegevens wil opvragen, stuurt hij een vraag naar de verwijsindex. Het doel van de verwijsindex is het beantwoorden van vragen aangaande zorggegevens mogelijk te maken. De verwijsindex ondersteunt de beantwoording van de vraag door het routeren van de vraag aan die zorgsystemen (of andere verwijsindexen) die relevante zorggegevens bezitten.

De vragende zorgverlener kan specificeren welke zorggegevens opgevraagd worden, aan de hand van ťťn of meer van de volgende selectie-criteria:

  • over welke patiŽnt de gegevens gaan,
  • welke zorgverlener inhoudelijk verantwoordelijk is,
  • van Welk zorgverlenertype (bijv. specialisme) de inhoudelijk verantwoordelijke is,
  • welke zorgverlener deze gegevens in beheer heeft,
  • van welke gegevenssoort de gegevens zijn,
  • tot welke episode de gegevens behoren,
  • op welke tijdsperiode de gegevens slaan,
  • additionele criteria, afhankelijk van de gegevenssoort.

Het opvraagproces van de zorggegevens
Figuur 2: Het opvraagproces van zorggegevens

Het raadplegen van de verwijsindex kan worden geillustreerd aan de hand van de volgende stappen:

  • Een zorgverlener oordeelt dat hij de zorggegevens van een patiŽnt moet raadplegen voordat hij de juiste behandeling kan doorvoeren.
  • De zorgverlener start een zoekfunctie op basis van de geselecteerde patiŽnt.
  • Met behulp van de zoekfunctie kan de zorgverlener bepaalde selectie-criteria meegeven (de Search Details).
  • Via de verwijsindex worden die zorgsystemen benaderd waarvan bekend is dat zij relevante zorggegevens bezitten.
  • De zorgsystemen verwerken het verzoek en genereren een antwoordbericht. Een antwoordbericht bevat nul of meer zorggegevens.
  • De antwoordberichten worden via de verwijsindex doorgestuurd naar de vragende zorgverlener.
  • De gegevens van de verschillende zorgsystemen worden op het scherm van de zorgverlener getoond.

3.3 Het opvragen van metagegevens

Wanneer een zorgverlener van een bepaalde patiŽnt allerlei zorggegevens wil opvragen, dan wenst hij wellicht allereerst een overzicht van de beschikbare gegevens zoals deze zijn aangemeld bij de verwijsindex. Met behulp van dit overzicht kan worden doorgevraagd naar de gewenste zorggegevens. Als hij al precies weet wat hij zoekt, kan hij ook op basis van bepaalde selectieparameters rechtstreeks de gewenste zorggegevens opvragen, zoals beschreven in de voorgaande paragraaf.

Het opvraagproces van metagegevens
Figuur 3: Het opvraagproces van metagegevens

Naast het opvragen van de zorggegevens bestaat de mogelijkheid de verwijsindex te bevragen aangaande de aldaar aanwezige metagegevens.

  • Het vragende zorgsysteem stuurt een vraag voorzien van metagegevens selectie-criteria (de Searchkeys) aan de verwijsindex.
  • De verwijsindex beantwoord de vraag met nul of meer metagegevens.
  • Het vragende zorgsysteem zal veelal een selectie maken uit deze metagegevens en de bijbehorende zorggegevens via de verwijsindex opvragen.

3.4 Het abonneren op metagegevens

Wanneer een zorgverlener op de hoogte wil worden gesteld indien van een bepaalde patiŽnt zorggegevens zijn aangemeld bij de verwijsindex, dan kan hij zich abonneren op meldingen aangaande een bepaalde set gegevenssoorten van de patiŽnt.

Het abonneren op metagegevens
Figuur 4: Het abonneren op metagegevens

Als een nieuw zorgegeven wordt aangemeld bij de verwijsindex, en deze voldoet aan de selectiecriteria van het opgegeven abonnement, dan wordt de aanmelding door de verwijsindex naar het geabonneerde zorgsysteem verzonden. Indien de zorgverlener van een van de gemelde gegevenssoorten de details wenst te zien dan kunnen deze worden opgevraagd zoals beschreven in paragraaf 3.2.


4. Inhoud van de verwijsindex

De verwijsindex dient een zo optimaal mogelijke hoeveelheid gegevens te bevatten. De mate van gedetailleerdheid van de in de verwijsindex opgeslagen metagegevens hangt af van meerdere aspecten, waaronder:

  • de privacygerelateerde wens tot het opnemen van een zo minimaal mogelijke gegevensset,
  • de technische mogelijkheden of de bereidheid van de metagegevens aanleverende systemen deze op een bepaald detailniveau aan te leveren,
  • de in technisch opzicht optimale gegevensset die het mogelijk maakt opvragingen van zorggegevens bij de verwijsindex op een voor alle betrokken partijen optimale manier (snel, lage overhead) te beantwoorden.

Indien de verwijsindex alleen minimale gegevens bevat ("systeem x bevat gegevens over patient y"), dan kan dit leiden tot veel onnodige opvragingen aan een zorgsysteem. Een eerste voorbeeld hiervan is de situatie waarbij van een patiŽnt toevallig enkele logistieke gegevens beschikbaar zijn in een zorgsysteem, maar dat de meeste opvragingen zich richten op medische zorggegevens die daar toevallig niet beschikbaar zijn. Een tweede voorbeeld is de situatie waarin een patiŽnt bij veel verschillende apotheken ooit medicijnen heeft afgehaald, maar dat bij een medicatievraag alleen de actuele medicaties gewenst zijn.

Het optimale detailniveau van de verwijsindex is afhankelijk van de in de praktijk gebruikte vraagpatronen. Indien de verwijsindex toereikend gedetailleerde informatie bevat (aan de hand van parameters die vaak in vragen voorkomen) dan wordt alleen een vraag naar een zorgsysteem doorgestuurd indien de verwijsindex 'weet' dat dit systeem gegevens bevat die voldoen aan de vraag.

De metagegevens bevatten de volgende generieke attributen:

  • de patiŽnt waarover de gegevens gaan,
  • de verantwoordelijke zorgverlener,
  • de gegevenssoort,
  • de episode waartoe de zorgdienst behoort,
  • de periode waarop deze zorgdienst is gepland of heeft plaatsgevonden,
  • het tijdstip waarop het zorggegeven voor het laatst is bijgewerkt,
  • het zorgsysteem waarbij het zorggegeven opvraagbaar is.
  Details

Gegevenssoort

De gegevenssoort van een zorggegeven identificeert het type zorggegevens. De gecodeerde waarden zijn afkomstig uit een tabel. De tabel bevat een hierarchische definitie van de diverse gegevenssoorten.

Voorbeelden van gegevenssoorten op het hoogste abstractieniveau zijn: Therapie, Diagnostiek en Professionele samenvatting. Deze abstracte gegevenssoorten worden vooral in vragen toegepast. Voorbeelden van atomaire gegevenssoorten zijn: Verstrekte medicatie, Operatie verslag, Microbiologische uitslag. De atomaire gegevenssoorten worden onder andere toegepast in aanmeldingen van de zorggegevens bij de verwijsindex.

5. Verwijsindex HL7 v3 berichten

Voor het aanmelden (of opvragen) van de metagegevens van zorggegevens bij de verwijsindex wordt gebruik gemaakt van een aantal HL7 versie 3 berichten. Deze berichten worden gebruikt om de metagegevens (de Keys) zoals beschreven in de scenario's in hoofdstuk 3 uit te wisselen.

De kern van deze berichten wordt gevormd door de ActReference klasse. Deze klasse en de daaraan gerelateerde klassen bevatten de gegevens die de verwijsindex gebruikt om vast te leggen welk systeem in een bepaalde categorie gegevens bevat. Zie de "Act Reference Section" van het domein "Common Domains" in de HL7 versie 3 standaard (in versies vanaf April 2004) of de "Implementatiehandleiding HL7v3 Zorg Informatie Makelaar" [ZIM_IG] voor een gedetailleerde beschrijving van de berichten.

Act Reference R-MIM
Figuur 5: De Act Reference R-MIM (MFMT_RM002000)

De HL7 berichten bevatten onder andere de volgende elementen:

  • R_Patient CMET: de patiŽnt waarover de gegevens gaan,
  • R_AssignedEntity: de auteur van de zorggegevens en de organisatie van de auteur,
  • de gegevenssoort (niet getoond, elders in het bericht aanwezig),
  • Actrefence.effectiveTime: de periode waarop deze zorgdienst is gepland of heeft plaatsgevonden,
  • het zorgsysteem waarbij het zorggegeven opvraagbaar is (niet getoond, elders in het bericht aanwezig).

6. Conclusies

De verwijsindex zoals beschreven door NICTIZ biedt de mogelijkheid zorggegevens voor zorgverleners te ontsluiten. Een verwijsindex kan alleen worden gebruikt in combinatie met andere componenten van de ZIM: de eenduidige identificatie van patienten en zorgverleners is bijvoorbeeld een noodzakelijke randvoorwaarde. HL7 versie 3 berichten ondersteunen het berichtenverkeer. Nader onderzoek en de ervaringen opgedaan gedurende pilot installaties zullen het optimale detailniveau van de metagegevens in de verwijsindex moeten uitwijzen.

7. Referenties

[Basis_Infra] "Specificatie van de basisinfrastructuur in de zorg", NICTIZ, 2006. http://www.nictiz.nl
[HL7v3] "HL7 Version 3", HL7 Inc. http://www.hl7.org/
[NICTIZ] Stichting NICTIZ. http://www.nictiz.nl
[ZIM_IG] "Implementatiehandleiding HL7v3 Zorg Informatie Makelaar", NICTIZ, 2006. http://www.nictiz.nl.


Over Ringholm:

Ringholm bestaat uit een groep Europese consultants met expertise op het gebied van berichtstandaarden en systeemintegratie in de zorgsector. Onze dienstverlening omvat onder andere: cursussen en consultancy op het gebied van berichtstandaarden;.
Zie http://www.ringholm.nl of bel +31 (0)33 7 630 636 voor meer informatie.